Barre de menu commune

Fil d'Ariane

Appendice 2 - Questionnaires pour recueillir de l'information sur les limitations fonctionnelles

Afin de déterminer les mesures d'adaptation lors de l'évaluation, il est essentiel d'avoir une bonne compréhension de la nature et la portée des limitations fonctionnelles du postulant ou de la postulante. Vous trouverez dans cet appendice quatre questionnaires élaborés pour vous aider à obtenir en partie une telle information. PDF

Le premier questionnaire peut être utilisé avec les personnes qui ont des difficultés de mobilité ou d'agilité, des problèmes de santé mentale, des maladies chroniques, des conditions temporaires ou des sensibilités à des facteurs environnementaux (comme les allergies).
Le deuxième questionnaire peut être utilisé avec les personnes qui ont des limitations visuelles.
Le troisième questionnaire peut être utilisé avec des personnes qui ont des limitations auditives.
Le quatrième questionnaire peut être utilisé avec les personnes qui ont un trouble d'apprentissage ou un trouble de déficit de l'attention et/ou hyperactivité.

Information sur les limitations fonctionnelles

Cette information est requise pour déterminer les mesures d'adaptation en matière d'évaluation qui peuvent être nécessaires dans un processus de nomination à la fonction publique du Canada.

1. Veuillez décrire vos limitations fonctionnelles actuelles (par exemple : mobilité ou dextérité réduite, anxiété, manque de concentration, douleur, fatigue, etc.).

2. Veuillez indiquer en quoi les limitations fonctionnelles mentionnées ci-haut ont affectent les points suivants:

lecture
écriture
expression orale
audition
concentration ou attention

3. Est que votre condition est stable?

Est-ce que votre condition est de nature épisodique?

Veuillez décrire :

4. Prenez-vous des médicaments pouvant affecter votre rendement lors d'une évaluation?

Si oui, précisez leurs effets sur :

votre rapidité à traiter l'information
votre concentration
autre

5. À quel moment de la journée est-il plus approprié pour vous de faire l'évaluation? (Spécifiez l'heure au besoin)

Matin
Après-midi

6. Est-ce que la fatigue ou la douleur est un facteur à considérer lors de l'évaluation?

Beaucoup
Dans une certaine mesure
Aucunement

Devez-vous changer de position ou vous étirer fréquemment?

À quelle fréquence devez-vous prendre une pause?

Toutes les _____ minutes ou toutes les _____ heures

7. Utilisez-vous habituellement une technologie d'adaptation?

Si oui, précisez la marque et le modèle de l'outil:

8. Au niveau de l'aménagement ergonomique, si pertinent:

Avez-vous besoin d'un siège ou d'appareils ergonomiques particuliers?

Si oui, précisez :

Si vous utilisez un fauteuil roulant ou un triporteur :

Quel est l'espace requis?

Est-ce que la table de travail doit être ajustée?

Si oui, à quelle distance des genoux?

Avez-vous besoin d'un appareil pour tenir vos feuilles ou le matériel d'évaluation en place?

Si oui, préciser :

Autre :

9. Au niveau du transport, si pertinent :

Avez-vous besoin d'une aire de débarquement?

Avez-vous besoin d'un lieu de stationnement facile d'accès?

Avez-vous besoin d'assistance pour vous rendre sur les lieux de l'évaluation?

Avez-vous besoin d'assistance pour vous rendre à la salle d'évaluation à partir de l'aire de débarquement?

10. Avez-vous reçu des mesures d'adaptation pour vos limitations fonctionnelles actuelles lors d'évaluations antérieures, à l'école ou au travail? Si oui, veuillez les décrire.

11. Quelles sont les mesures d'adaptation qui vous semblent nécessaires dans le présent processus de nomination? Veuillez préciser pour chaque type d'évaluation (test écrit, entrevue, groupe de discussion, simulation, etc.):

12. Veuillez indiquer toute autre information que vous jugez pertinente :

Note : Si vous présentez des limitations affectant le fonctionnement cognitif ou émotionnel, vous pourriez être tenu de fournir de la documentation supplémentaire d'une professionnelle ou d'un professionnel qualifié dans le domaine de la déficience particulière et qui est membre d'une association professionnelle appropriée de la province où il ou elle travaille.

Haut de la page

Information sur les limitations fonctionnelles visuelles

Cette information est requise pour déterminer les mesures d'adaptation en matière d'évaluation qui peuvent être nécessaires dans un processus de nomination à la fonction publique du Canada.

1. Veuillez décrire vos limitations fonctionnelles actuelles (par exemple : vision partielle, absence de vision périphérique, absence de vision centrale, cécité totale, cécité d'un oeil, etc.)

2. Votre déficience visuelle est-elle associé à d'autres troubles médicaux ou autre déficience?

Si oui, préciser :

3. Votre condition est-elle stable ?

Si non, préciser :

4. Préciser la ou les méthodes d'adaptation (technologie, format ou services) que vous utilisez habituellement pour : (Identifier tout ce qui s'appliquent)

Lire de l'information textuelle

Impression en gros caractère, préciser la taille de la police :
Format électronique
Télévision en circuit fermé
Loupe
Logiciel de grossissement à l'écran, préciser lequel :
Lecteur sonore d'écran, préciser lequel :
Affichage régénéré en braille
Lecteur ou lectrice (personne qui lit le texte à haute voix)
Braille, préciser le niveau utilisé :
Autre, préciser :

Écrire des réponses courtes ou prendre des notes

Scribe (preneur de notes)
Ordinateur
Appareil de prise de notes en braille
Tablette et poinçon
Dactylo-braille de Perkins
Autre, préciser :

Rédiger et mettre en forme un document

Ordinateur avec grand écran
Ordinateur avec logiciel de grossissement de l'écran, préciser lequel :
Ordinateur avec lecteur sonore d'écran, préciser lequel :
Ordinateur avec affichage régénéré en braille
Ordinateur et imprimante en braille
Scribe (preneur de notes)
Autre, préciser :

5. Quelle est votre vitesse de lecture à l'aide du format privilégié:

Normale
Plus lente

Quelle est votre vitesse d'écriture à la main :

Normale
Plus lente

Quelle est votre vitesse de frappe au clavier:

Mots par minute :

6. La ou les méthodes utilisées pour lire l'information textuelle vous cause-t-elle de la fatigue?

Si oui, à quelle fréquence devez-vous prendre une pause?

Toutes les _____ minutes ou ______ heures.

7. Avez-vous un chien-guide?

Si oui, préciser les arrangements spécifiques requis :

8. Quelles sont les mesures d'adaptation qui vous semblent nécessaires dans le présent processus de nomination? Veuillez préciser pour chaque type d'évaluation (test écrit, entrevue, groupe de discussion, simulation, etc.):

9. Pour les personnes ayant une surdi-cécité, est-ce que la participation d'un intervenant ou d'une intervenante pour personne ayant une surdi-cécité sera nécessaire pour la présente évaluation?

Quel est votre mode de communication habituel? (Identifier tous ceux qui s'appliquent)

Intervenant ou intervenante pour personne ayant une surdi-cécité
Langage gestuel tactile
Langage gestuel visuel
Épellation digitale
Braille
Autre, préciser :

10. Veuillez indiquer toute autre information que vous jugez pertinente :

Haut de la page

Information sur les limitations fonctionnelles auditives

Cette information est requise pour déterminer les mesures d'adaptation en matière d'évaluation qui peuvent être nécessaires dans un processus de nomination à la fonction publique du Canada.

1. Laquelle des descriptions suivantes correspond le mieux à votre déficience auditive :

Personne sourde – Cette expression s'applique aux personnes qui présentent une déficience auditive grave ou profonde, c'est-à-dire qui n'entendent que des sons très forts et qui ont perdu le sens de l'ouïe avant d'avoir développé la langue parlée.
Personne devenue sourde – Cette expression s'applique aux personnes qui développent une déficience auditive allant de grave ou profonde après avoir appris à parler ou avoir développé des capacités langagières.
Personne malentendante – Cette expression s'applique aux personnes qui présentent une déficience auditive qui ne les empêche pas de comprendre la langue parlée – le plus souvent avec l'aide d'un appareil. La perte d'audition peut aller de légère à grave, mais, avec l'aide d'un appareil de correction auditive, une personne malentendante put encore communiquer principalement avec l'usage de la parole.

2. Importance de la perte d'audition

Légère
Modérée
Grave

Perte de l'audition dans une ou les deux oreilles, préciser :

Les deux
Droite
Gauche

3. Vos limitations fonctionnelles auditives ont-elles des effets sur les points suivants ?

Si oui, préciser.

communiquer oralement :
lire:
écrire :

4. Avez-vous fréquenté une école pour les personnes malentendantes ?

Si oui, laquelle:

Veuillez également décrire votre expérience scolaire, incluant :

comment vous avez appris le français et/ou le langage des signes québécois et/ou l'American Sign Language;
le plus haut niveau d'étude atteint.

5. Utilisez-vous un des appareils suivants?

Appareil de correction auditive
Implant cochléaire
Autre (préciser):
Aucun

6. Quel moyen de communication préférez-vous lors des entrevues, des tests oraux ou pour recevoir des instructions? (Vous pouvez en indiquer plus d'un)

Langage des signes québécois (LSQ)
American Sign Language (ASL)
Interprète oral
Lecture sur les lèvres
Langue parlée
Langue écrite
Autre, préciser :

7. Utilisez-vous habituellement une ou des technologies d'adaptation?

Si oui, préciser laquelle ou lesquelles :

9. Veuillez indiquer toute autre information que vous jugez pertinente sur comment vous communiquez au travail (autant au niveau oral qu'écrit) :

Haut de la page

Information sur les limitations fonctionnelles associées aux troubles d'apprentissage ou au trouble de déficit de l'attention et/ou hyperactivité

Cette information est requise pour déterminer les mesures d'adaptation en matière d'évaluation qui peuvent être nécessaires dans un processus de nomination à la fonction publique du Canada.

1. A quel âge, et dans quelles circonstances a-t-il été établi que vous aviez ce trouble?

2. Avez-vous reçu de mesures d'adaptation lorsque vous étiez à l'école ou durant vos études? Si oui, veuillez les décrire.

3. Veuillez décrire vos limitations fonctionnelles actuelles qui pourraient affecter votre rendement lors d'évaluation (Par exemple : difficultés avec la lecture, l'écriture, les chiffres, l'orientation spatiale, la communication orale, la mémoire, suivre des directives, maintenir l'attention, etc.).

4. Prenez-vous des médicaments?

Si oui, veuillez expliquer leur effet sur vos limitations fonctionnelles.

5. Avez-vous déjà reçu des mesures d'adaptation pour vos limitations actuelles lors d'évaluations précédentes ou au travail? Si oui, lesquelles?

6. Utilisez-vous des technologies d'adaptation?

Si oui, préciser laquelle:

7. Quelles sont les mesures d'adaptation qui vous semblent nécessaires dans le présent processus de nomination? Veuillez préciser pour chaque type d'évaluation (test écrit, entrevue, groupe de discussion, simulation, etc.):

8. Veuillez indiquer toute autre information que vous jugez pertinente:

NOTE: Vous pourriez être tenu de fournir de la documentation supplémentaire d'une professionnelle ou d'un professionnel qualifié dans le domaine et qui est membre d'une association professionnelle appropriée de la province où il ou elle travaille.

Le cas échéant, le document devrait inclure :

une description claire de vos limitations fonctionnelles;
un sommaire interprétatif de résultats de tests décrivant les limitations causées par le trouble.

Navigation principale (colonne gauche)

Cadre de nomination

Divulgation proactive

Divulgation proactive

Pied de page

Date de modification :: 2007-08-28

Haut de la page

Avis importants